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Foire aux questions : La Mutuelle de la Corse vous répond

La mutuelle de la Corse met à votre disposition cette foire aux questions (FAQ) qui répond à toutes vos interrogations sur la complémentaire santé en général et votre mutuelle en particulier.

Choisissez le thème sur lequel porte votre question :​

SÉCURITÉ SOCIALE ET COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

La déclaration d’un médecin traitant n’est pas obligatoire. Mais si vous n’avez pas de médecin traitant déclaré, vous êtes hors du parcours de soins coordonnés. L’Assurance maladie ne vous rembourse alors que 30 % du tarif de la consultation, moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire. Choisir son médecin traitant est ainsi fortement recommandé !

Votre caisse d’Assurance Maladie adresse automatiquement et gratuitement à votre domicile une carte Vitale nominative pour les personnes de 16 ans et plus de votre foyer. Si celle-ci ne vous est pas parvenue, contactez votre caisse d’Assurance Maladie, qui examinera votre situation. En cas de perte ou de vol de votre carte Vitale, prévenez immédiatement votre caisse d’Assurance Maladie en lui adressant une déclaration sur l’honneur de perte ou de vol (disponible le site Ameli.fr).

Il s’agit du parcours que vous effectuez pour bénéficier de soins par un médecin ou par un spécialiste. Il s’applique si vous avez déclaré un médecin traitant et que vous passez toujours par lui (ou son remplaçant) pour bénéficier d’une consultation chez un spécialiste. Appliquer le parcours de soins coordonnés permet de vous faire rembourser par l’Assurance Maladie à hauteur de 70% du tarif de référencement de la Sécurité sociale.

Si vous ne respectez pas ce parcours, vous serez moins bien remboursé et devrez assumer une majoration de votre participation aux frais d’assurance maladie (ticket modérateur) de 40 %.

Certains spécialistes demeurent néanmoins directement accessibles, sans majoration : il s’agit des gynécologues, ophtalmologistes, dentistes, pédiatres, psychiatres. De même, le parcours de soins ne s’applique pas dans les situations suivantes : enfants de moins de 16 ans, urgences, femmes enceintes, éloignement du domicile, personnes en Affection Longue Durée (ALD).

Des conventions entre les professionnels de santé et les organismes de Sécurité sociale régissent les tarifs des prestations de soins. On parle alors de tarifs de convention. C’est sur la base de ces tarifs que la Sécurité sociale détermine le montant des remboursements dont vous pouvez bénéficier : on parle alors de base de remboursements.

Le tarif de convention détermine ainsi pour chaque acte le montant sur lequel s’appliquera le remboursement de la Sécurité sociale.
Par exemple, le tarif de convention pour une consultation chez un généraliste (secteur 1) est fixé à 25 euros. C’est ce tarif qui sert de base de calcul au remboursement de la Sécurité sociale qui rembourse en général, 70% .
Si un médecin pratique des tarifs supérieurs, il effectue un dépassement d’honoraires

La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d’Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Le montant de la franchise est de :

  • 50 centimes d’euro par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple),
  • 50 centimes d’euro par acte paramédical,
  • 2 euros par transport sanitaire.

Le montant de la franchise est plafonné à 50 euros par an pour l’ensemble des actes ou prestations concernés.

La Complémentaire Santé Solidaire est un dispositif qui vient remplacer depuis le 1er novembre 2019 l’Aide à la Complémentaire Santé (ACS) et la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C).

Vous êtes concerné :

  • Si vous êtes affilié à un régime de sécurité sociale .

  • Et si vos ressources annuelles ne dépassent pas le plafond d’éligibilité de la Complémentaire santé solidaire. Ce plafond varie selon la composition familiale de votre foyer. 

Depuis le 1er janvier 2005, la Sécurité sociale a établi une participation forfaitaire de 1 euro laissée à votre charge pour les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que sur vos examens radiologiques ou analyses. Cette participation forfaitaire de 1 euro est limitée à un plafond de 50 euros par année civile.

L’application de cette participation forfaitaire ne concerne pas :

  • Les assurés de moins de 18 ans au 1er janvier de l’année en cours,
  • Les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse jusqu’à 12 jours après la date de l’accouchement,
  • Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ou ou de l’aide médicale de l’État (AME).

Sous certaines conditions, les professionnels de santé sont autorisésà appliquer des tarifs supérieurs aux tarifs conventionnés, établis par la Sécurité sociale et servant de référence pour la tarification des actes médicaux.

Les médecins conventionnés du secteur 2 et les médecins non conventionnés, en revanche, sont autorisés à pratiquer le dépassement d’honoraires et peuvent fixer les tarifs qu’ils souhaitent : on parle alors d’honoraires libres. Il s’agit notamment :

  • des médecins conventionnés secteur 2 ;
  • des médecins spécialistes ;
  • des psychiatres, neuropsychiatre et neurologues ;
  • des médecins conventionnés secteur 1, consultés en dehors de leurs horaires habituels, ou en dehors du parcours de soins.

Pour les médecins, le dépassement d’honoraires est appliqué à tous les soins pratiqués. Dans ce cas, la Sécurité sociale rembourse toujours 70 % du tarif conventionné ; le reste à charge est donc plus élevé pour vous, patient.

Selon votre garantie, les dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge par votre mutuelle

Le ticket modérateur est la part financière qui reste à votre charge, après le remboursement de la Sécurité sociale. Son taux peut varier en fonction des actes et médicaments, de votre santé, ou du respect ou non du parcours de soins coordonnés.
Selon votre garantie, votre mutuelle peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur.

Le tiers payant  est un dispositif qui permet au patient la prise en charge immédiate des dépenses santé, autrement dit,pas d’avance de frais en pharmacie, en laboratoire, à l’hôpital… dans le cadre du parcours de soins. Pour pouvoir en bénéficier, il vous suffit de présenter votre carte vitale ainsi que votre carte de tiers payant mutualiste (carte de mutuelle).

Il existe deux types d’Affections Longue Durée :

  • Les affections de longue durée « exonérantes » : Il s’agit des affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse pour lesquelles il y a la suppression du ticket modérateur.
  • Les affections de longue durée « non exonérantes » : Définies par l’article L. 324-1 du Code de la Sécurité sociale, ce sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d’une durée prévisible égale ou supérieure à six mois mais qui n’ouvrent pas droit à l’exonération du ticket modérateur.

C’est votre médecin traitant qui est apte à reconnaître votre ALD. Il remplit un protocole de soins, définissant votre maladie et les traitements nécessaires, qu’il adresse ensuite à votre Caisse d’assurance maladie.

La participation forfaitaire de 24 € s’applique aux actes actes diagnostiques et thérapeutiques,

  • dont le tarif est égal ou supérieur à 120€ dans la classification commune des actes médicaux (CCAM)
  • ou dont le coefficient est égal ou supérieur à 60 dans la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) réalisés dans un cabinet médical, un centre de santé, un établissement de santé de type hôpital ou clinique (y compris en hospitalisation à domicile), ou dans le cadre de consultations externes (ambulatoires).

Cette participation forfaitaire de 24 €, que vous devez normalement régler directement auprès du professionnel de santé ou de l’établissement de santé, est prise en charge par votre mutuelle dans l’ensemble de ses garanties.

DEVIS ET ADHÉSION À LA MUTUELLE DE LA CORSE

  • Par l’intermédiaire de notre site : il suffit de répondre à quelques questions qui nous permettront de mieux cerner vos attentes.
    Sur la base de vos réponses,  des garanties au plus près à vos besoins seront proposées.
  • Dans nos agences : sur place ou par téléphone au 04 95 59 21 40 pour une étude personnalisée.

Vous avez choisi la garantie qui vous convient ? Laissez vous guider pour adhérer en ligne.  Nous vous accompagnerons également dans vos démarches pour résilier votre mutuelle actuelle en fonction de l’échéance du contrat.

Les cotisations sont réexaminées par la Mutuelle en fin d’année et peuvent être modifiées en fonction notamment de l’âge de l’assuré, des résultats du compte technique d’exploitation du règlement mutualiste et de l’évolution de l’indice de la consommation médicale.

La révision des cotisations est notifiée au membre participant et s’impose dès la notification.

Votre cotisation peut évoluer également en cours d’année si vous retirez ou ajoutez un ou plusieurs ayant(s) droit sur votre contrat, modifiez votre niveau de garanties.

LES REMBOURSEMENTS DE LA MUTUELLE DE LA CORSE

La carte de tiers payant vous dispense de réaliser l’avance de frais pour la part couverte par la Mutuelle de la Corse. Nous vous invitions à présenter systématiquement cette carte accompagnée de votre carte Vitale à votre professionnel de santé.

Les échanges « NOEMIE » sont des échanges de données informatisées entre votre Caisse d’assurance maladie et la Mutuelle de la Corse. Ce système de télétransmission vous permet d’être remboursé sans avoir à fournir vos feuilles de soins à votre Caisse d’assurance maladie ou la Mutuelle de la Corse.

Une Prise en charge (PEC) est un engagement de la Mutuelle de la Corse auprès des professionnels de santé à prendre en charge un niveau prédéfini de remboursements sur les prestations d’optique, dentaire, hospitalisation et audioprothèse.
Elle permet aux professionnels de santé concernés de pratiquer le tiers payant et de vous dispenser ainsi de l’avance de frais.

  • Les soins remboursés par la Sécurité sociale : Pour pouvoir vous faire rembourser directement par virement bancaire sans avoir à renvoyer vos décomptes de la Sécurité sociale à la mutuelle, il est nécessaire de présenter votre carte Vitale à chaque fois que vous vous rendez chez votre professionnel de santé. Si vous ne présentez pas votre carte Vitale, vous devez envoyer les originaux des décomptes de la Sécurité sociale à la Mutuelle de la Corse
  • Les soins non remboursés par la Sécurité sociale : S’ils sont compris dans votre garantie, la Mutuelle de la Corse peut rembourser les soins non pris en charge par la Sécurité sociale, sur présentation de la prescription médicale et/ou des factures acquittées et détaillées correspondantes.

LA GESTION DE VOTRE CONTRAT

Les conditions dans laquelle vous pouvez résilier votre contrat santé sont détaillées dans le règlement mutualiste qui vous a été remis le jours de votre adhésion. Vous le retrouvez dans votre espace personnel en ligne ou pouvez l’obtenir sur simple demande à votre agence.

L’adhésion est conclue pour l’année civile en cours. Elle sera, à l’expiration de cette période, reconduite de plein droit d’année en année sauf demande de non renouvellement notifié à la mutuelle.

Vous devez communiquer à la mutuelle, pour vous-même ou vos ayants droit, tout changement de situation familiale (mariage, naissance, divorce, décès,…) ; de régime obligatoire d’assurance maladie ; d’adresse ou de domiciliation bancaire ou postale, de situation professionnelle,  dans le mois suivant l’événement. Cette communication doit comporter le numéro d’Adhèrent ainsi que toute pièce justificative jugée utile. A défaut, le paiement des prestations pourra être retardé, voire interrompu.

VOTRE ESPACE MEMBRE

Votre identifiant correspond à votre numéro d’adhérent que vous trouverez sur votre carte mutualiste de tiers-payant.

Il vous suffit de cliquer sur « mot de passe oublié »  et de renseigner votre N° d’adhérent.

Rendez-vous  sur l’onglet « mes remboursements ». Les remboursements effectués sont classés par date de règlement, les bénéficiaires ainsi que les destinataires du ou des règlements sont affichés. Vous pouvez éditer ces informations au format PDF.  Vous avez également la possibilité  de faire des demandes de remboursement en joignant par exemple une facture scannée. 

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