Foire aux questions : La Mutuelle de la Corse vous répond

La mutuelle de la Corse met à votre disposition cette foire aux questions (FAQ) qui répond à toutes vos interrogations sur la complémentaire santé en général et votre mutuelle en particulier.

Vous avez des questions dont la réponse n’est pas précisée ci-dessous ?

Choisissez le thème sur lequel porte votre question :​

SÉCURITÉ SOCIALE ET COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

La déclaration d’un médecin traitant n’est pas obligatoire. Mais si vous n’avez pas de médecin traitant déclaré, vous êtes hors du parcours de soins coordonnés. L’Assurance maladie ne vous rembourse alors que 30 % du tarif de la consultation, moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire. Choisir son médecin traitant est ainsi fortement recommandé !

Votre caisse d’Assurance Maladie adresse automatiquement et gratuitement à votre domicile une carte Vitale nominative pour les personnes de 16 ans et plus de votre foyer. Si celle-ci ne vous est pas parvenue, contactez votre caisse d’Assurance Maladie, qui examinera votre situation. En cas de perte ou de vol de votre carte Vitale, prévenez immédiatement votre caisse d’Assurance Maladie en lui adressant une déclaration sur l’honneur de perte ou de vol (disponible le site Ameli.fr).

Il s’agit du parcours que vous effectuez pour bénéficier de soins par un médecin ou par un spécialiste. Il s’applique si vous avez déclaré un médecin traitant et que vous passez toujours par lui (ou son remplaçant) pour bénéficier d’une consultation chez un spécialiste. Appliquer le parcours de soins coordonnés permet de vous faire rembourser par l’Assurance Maladie à hauteur de 70% du tarif de référencement de la Sécurité sociale.

Si vous ne respectez pas ce parcours, vous serez moins bien remboursé et devrez assumer une majoration de votre participation aux frais d’assurance maladie (ticket modérateur) de 40 %.

Certains spécialistes demeurent néanmoins directement accessibles, sans majoration : il s’agit des gynécologues, ophtalmologistes, dentistes, pédiatres, psychiatres. De même, le parcours de soins ne s’applique pas dans les situations suivantes : enfants de moins de 16 ans, urgences, femmes enceintes, éloignement du domicile, personnes en Affection Longue Durée (ALD).

Des conventions entre les professionnels de santé et les organismes de Sécurité sociale régissent les tarifs des prestations de soins. On parle alors de tarifs de convention. C’est sur la base de ces tarifs que la Sécurité sociale détermine le montant des remboursements dont vous pouvez bénéficier : on parle alors de base de remboursements.

Le tarif de convention détermine ainsi pour chaque acte le montant sur lequel s’appliquera le remboursement de la Sécurité sociale.
Par exemple, le tarif de convention pour une consultation chez un généraliste (secteur 1) est fixé à 23 euros. C’est ce tarif qui sert de base de calcul au remboursement de la Sécurité sociale qui rembourse en général, 70% de 23 euros, soit 15,10 euros moins 1 euro de franchise médicale.
Si un médecin pratique des tarifs supérieurs, il effectue un dépassement d’honoraires

La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d’Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Le montant de la franchise est de :

  • 50 centimes d’euro par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple),
  • 50 centimes d’euro par acte paramédical,
  • 2 euros par transport sanitaire.

Le montant de la franchise est plafonné à 50 euros par an pour l’ensemble des actes ou prestations concernés.

L’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) vous permet de bénéficier d’une réduction sur le coût de votre complémentaire santé.
Il existe 3 conditions à remplir pour bénéficier de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) :

  • Résider en France depuis plus de 3 mois.
  • Être en situation régulière.
  • Avoir des ressources ne dépassant pas un certain plafond. (Les ressources prises en compte sont celles des 12 mois civils précédant la demande d’ACS.)

Plafond maximum de ressources pour l’attribution de l’ACS, applicable au 1er avril 2018

Nombre de personnes composant le foyer => Plafond annuel en France métropolitaine :

  • 1 personne => 11 894 €
  • 2 personnes => 17 841 €
  • 3 personnes => 21 409 €
  • 4 personnes=>  24 977 €
  • Au-delà de 4 personnes, par personne supplémentaire => + 4 757,524 €

Pour faire votre demande d’ACS, remplissez le formulaire de demande disponible sur le site ameli.fr et adressez-le, accompagné des pièces justificatives demandées, à votre caisse d’Assurance maladie.
Votre mutuelle peut vous accompagner dans cette démarche

Depuis le 1er janvier 2005, la Sécurité sociale a établi une participation forfaitaire de 1 euro laissée à votre charge pour les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que sur vos examens radiologiques ou analyses. Cette participation forfaitaire de 1 euro est limitée à un plafond de 50 euros par année civile.

L’application de cette participation forfaitaire ne concerne pas :

  • Les assurés de moins de 18 ans au 1er janvier de l’année en cours,
  • Les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse jusqu’à 12 jours après la date de l’accouchement,
  • Les bénéficiaires de la CMU complémentaire.

Sous certaines conditions, les professionnels de santé sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires, c’est-à-dire à facturer des prestations au-delà des tarifs fixés par la sécurité sociale. C’est le cas par exemple, des médecins exerçant en secteur 2,ou lorsque le patient consulte sans respecter le parcours de soins.

Par exemple, si votre généraliste a fixé ses honoraires de consultation à 25 €, il pratique un dépassement d’honoraires de 25 € (ses honoraires) – 23 € (tarif de convention) = 2 €.
Les dépassements d’honoraires concernant en particulier certains actes : hospitalisation, optique/dentaire, orthodontie.

Selon votre garantie, les dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge par votre mutuelle

Le ticket modérateur est la part financière qui reste à votre charge, après le remboursement de la Sécurité sociale. Son taux peut varier en fonction des actes et médicaments, de votre santé, ou du respect ou non du parcours de soins coordonnés.
Selon votre garantie, votre mutuelle peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur.

Le tiers payant vous permet d’être dispensé de faire l’avance de vos frais pris en charge par la Sécurité sociale et votre mutuelle chez les professionnels de santé.
Cela signifie concrètement que si vous êtes pris en charge à 100%, vous n’aurez rien à régler chez les praticiens acceptant ce mode de fonctionnement ce qui est le cas de la majorité des pharmaciens, opticiens, dentistes, radiologues, laboratoires, centres mutualistes, établissements hospitalier insulaires et continentaux. Pour ce faire, vous devez présenter votre carte mutualiste de tiers payant.

Il existe deux types d’Affections Longue Durée :

  • Les affections de longue durée « exonérantes » : Il s’agit des affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse pour lesquelles il y a la suppression du ticket modérateur.
  • Les affections de longue durée « non exonérantes » : Définies par l’article L. 324-1 du Code de la Sécurité sociale, ce sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d’une durée prévisible égale ou supérieure à six mois mais qui n’ouvrent pas droit à l’exonération du ticket modérateur.

C’est votre médecin traitant qui est apte à reconnaître votre ALD. Il remplit un protocole de soins, définissant votre maladie et les traitements nécessaires, qu’il adresse ensuite à votre Caisse d’assurance maladie.

La participation forfaitaire de 18 € s’applique aux actes actes diagnostiques et thérapeutiques,

  • dont le tarif est égal ou supérieur à 91€ dans la classification commune des actes médicaux (CCAM)
  • ou dont le coefficient est égal ou supérieur à 50 dans la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) réalisés dans un cabinet médical, un centre de santé, un établissement de santé de type hôpital ou clinique (y compris en hospitalisation à domicile), ou dans le cadre de consultations externes (ambulatoires).

Cette participation forfaitaire de 18 €, que vous devez normalement régler directement auprès du professionnel de santé ou de l’établissement de santé, est prise en charge par votre mutuelle dans l’ensemble de ses garanties.

DEVIS ET ADHÉSION À LA MUTUELLE DE LA CORSE

  • Par l’intermédiaire de notre site : il suffit de répondre à quelques questions qui nous permettront de mieux cerner vos attentes.
    Sur la base de vos réponses, nous établissons une étude personnalisée au plus près à vos besoins. Cette étude vous est envoyée ensuite par mail.
    Si cette étude ne vous convient pas, vous avez la possibilité de sélectionner, vous-même, sur notre site l’offre de votre choix.
  • Dans nos agences : sur place ou par téléphone au 04 95 59 21 40 pour une étude personnalisée.
  • Par mail : à l’adresse contact@mutuelledelacorse.com en précisant : vos noms prénoms, votre date de naissance ainsi que celle de toutes les personnes devant figurer au contrat, vos besoins en matière de soins courants, optique, hospitalisation… ainsi que le budget maximum que vous souhaitez consacrer à votre mutuelle.

Contactez-nous au 04 95 59 21 40 pour réaliser une étude personnalisée en fonction de vos besoins. Vous devrez ensuite nous renvoyer ou déposer à l’une de nos agences le bulletin d’adhésion complété et signé accompagné de l’ensemble des pièces justificatives. Nous vous accompagnerons également dans vos démarches pour résilier votre mutuelle actuelle en fonction de l’échéance du contrat.

Un délai d’attente de trois mois à compter de la date d’effet de l’adhésion est appliqué pour pouvoir bénéficier des prestations forfaitaires, à l’exception du forfait journalier hospitalier et des forfaits optiques.

Les périodes d’attentes sont supprimées pour :

  • Les adhérents venant d’une autre mutuelle sur présentation d’un certificat de radiation de moins de 3 mois pour tous risques couverts antérieurement.
  • Les nouveaux Ayants Droits inscrits dans les 3 mois suivants le mariage, le concubinage, la naissance ou l’adoption.

Conformément à l’article L 221-18 du code de la mutualité, l’Adhèrent dispose d’un droit de renonciation qui peut être exercé dans les quatorze jours calendaires révolus suivant la prose d’effet de l’adhésion au contrat ou bien la réception de la documentation contractuelle si celle-ci est postérieur. Dans le respect de ce délai, il pourra procéder à la renonciation de ce contrat par l’envoi d’une simple lettrez rédigée sur papier libre et dénuée de toute ambigüité.

Les cotisations sont réexaminées par la Mutuelle en fin d’année et peuvent être modifiées en fonction notamment de l’âge de l’assuré, des résultats du compte technique d’exploitation du règlement mutualiste et de l’évolution de l’indice de la consommation médicale.

La révision des cotisations est notifiée au membre participant et s’impose dès la notification.

Votre cotisation peut évoluer également en cours d’année si vous retirez ou ajoutez un ou plusieurs ayant(s) droit sur votre contrat, modifiez votre niveau de garanties.

Sont nécessaires à la souscription :

  • Un RIB
  • La photocopie de votre attestation de carte vitale ainsi que celle de vos ayants droits inscrits au contrat,
  • La photocopie de votre carte d’identité,
  • Un justificatif de domicile

LES REMBOURSEMENTS DE LA MUTUELLE DE LA CORSE

La carte de tiers payant vous dispense de réaliser l’avance de frais pour la part couverte par la Mutuelle de la Corse. Nous vous invitions à présenter systématiquement cette carte accompagnée de votre carte Vitale à votre professionnel de santé.

Les échanges « NOEMIE » sont des échanges de données informatisées entre votre Caisse d’assurance maladie et la Mutuelle de la Corse. Ce système de télétransmission vous permet d’être remboursé sans avoir à fournir vos feuilles de soins à votre Caisse d’assurance maladie ou la Mutuelle de la Corse.

Une Prise en charge (PEC) est un engagement de la Mutuelle de la Corse auprès des professionnels de santé à prendre en charge un niveau prédéfini de remboursements sur les prestations d’optique, dentaire, hospitalisation et audioprothèse.
Elle permet aux professionnels de santé concernés de pratiquer le tiers payant et de vous dispenser ainsi de l’avance de frais.

  • Les soins remboursés par la Sécurité sociale : Pour pouvoir vous faire rembourser directement par virement bancaire sans avoir à renvoyer vos décomptes de la Sécurité sociale à la mutuelle, il est nécessaire de présenter votre carte Vitale à chaque fois que vous vous rendez chez votre professionnel de santé. Si vous ne présentez pas votre carte Vitale, vous devez envoyer les originaux des décomptes de la Sécurité sociale à la Mutuelle de la Corse
  • Les soins non remboursés par la Sécurité sociale : S’ils sont compris dans votre garantie, la Mutuelle de la Corse peut rembourser les soins non pris en charge par la Sécurité sociale, sur présentation de la prescription médicale et/ou des factures acquittées et détaillées correspondantes.

LA GESTION DE VOTRE CONTRAT

La demande de résiliation doit être notifié à la mutuelle par lettre recommandée avant le 31 octobre. Elle prendra effet au 1er janvier de l’année suivante.

Vous ne pouvez pas modifier la date de prélèvement de vos cotisations.

L’adhésion est conclue pour l’année civile en cours. Elle sera, à l’expiration de cette période, reconduite de plein droit d’année en année sauf demande de non renouvellement notifié à la mutuelle par lettre recommandée avant le 31 octobre. Ce non renouvellement prend effet au 1er janvier de l’année suivante.

L’adhérent doit communiquer à la mutuelle, pour lui-même ou ses Ayants Droit, tout changement de situation familiale (mariage, naissance, divorce, décès,…) ; de régime obligatoire d’assurance maladie ; d’adresse ou de domiciliation bancaire ou postale, de situation professionnelle, par écrit dans le mois suivant l’événement. Cette communication doit comporter le numéro d’Adhèrent ainsi que toute pièce justificative jugée utile. A défaut, le paiement des prestations pourra être retardé voire interrompu.

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